FAX送信注文用紙

フリガナ
お客様ご氏名

ご住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（プレゼントなどでお届け先が異なる場合は備考欄にご記入下さい）

TEL&FAX

TEL　　

FAX

メールアドレス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

お支払方法

銀行振込　・　郵便振込　・　代金引換　・　クレジットカード（下記の項目にご記入下さい）
（○をお付け下さい）
※代金引換の場合、代引手数料はお客様負担になります。→詳細はこちら

配達ご指定日時

月　　　日（　　）　午前　・　午後　　　　時　～　　　　時
	（ご指定なしの場合は「指定なし」と記入してください）

備考欄

※クレジットカード払いの方はご記入下さい。（記入漏れの無いようお願いします）

名義人（ローマ字）
カード種類	VISA　・　Master　・　NICOS　・　JCB　・　アメリカンエキスプレス（AMEX）（○をお付け下さい）
カード番号	＿＿＿＿　-　＿＿＿＿　-　＿＿＿＿　-　＿＿＿＿
有効期限（xx/xx）	＿＿　／　＿＿
支払い方法	※ 一括払いのみになります。

クレジットカード決済はご注文者様「ご本人の名義」のカードのみのご利用とさせていただきます。